其实作为两核人员，过手的重疾理赔不少，其中最多的必然就是恶性肿瘤相关的了（注：不出意外的话，未来新规会称之为“严重恶性肿瘤”）。恶性肿瘤如果轻松归入俗称的“癌”，投保前也没有不如实告知，也没其它幺蛾子，赔付其实挺简单的。
但是世界事物千千万，肿瘤类型也上万吧。如果买一本肿瘤形态学编码书，清点一下肿瘤的种类，也是觉得知识无涯。
不说学习，其实切了瘤子，就是一件很可怕的事情。当医生告诉你体内有个瘤，相信大部分人第一反应就是冷汗，切出来不是良性的，那就更害怕了。买了保险，几年下来交了几万块钱，动了刀子、伤了元气，保险居然还不赔？确实很生气。
于是，有人会将之付诸公示，朋友圈到自媒体，希望能帮助得到“公道”。
但说真的，做核赔并不容易，个例走眼也在所难免。谁能没有错，只怕不改过。下面，我们分享两个肿瘤理赔——初次审核，都以不属于条款约定的“恶性肿瘤”而拒赔，但在沟通之中，都得到了好的结果，没有上媒体、没有找监管，也没有找法院。
这两个理赔都是平安人寿的，说实话，我觉得我不想批评平安人寿，毕竟目前有“自省”能力保险公司，不多。
这两个案子都是我指导葛大爷办的，下面是葛大爷就两个案子的处理过程自述，本人有所润色，欢迎参考了解：
时间：2019年10月
地点：平安天津分公司河西支公司
人物：业务员李姐，葛大爷，猫老师
事件：事情很简单，首先说一下，在这里不做任何公司的褒贬，只是就事论事，客观对待。
李姐的客户同时购买两家公司保险一个人寿一个平安（平安是防癌险）人寿缴费期满，保额10万。平安刚刚缴费一年。
2019年7月，李姐客户出险，诊断病理如下图，由于隐私客户信息被隐藏。
客户先申请人寿理赔，不久收到人寿公司的理赔款。之后客户整理材料交给李姐去申请平安理赔。李姐收集材料于当天交给公司，效率没得说，但却得到了一纸拒赔通知书，如图：
拒赔没什么，但是人寿公司已经理赔，而平安拒赔，这点别说客户不接受，李姐本人也不接受。另一方面经过李姐去理赔部沟通，理赔部认为这是一个交界性肿瘤，得到结果是想要理赔可以，需要客户做化疗才行。
（这里说一下，我们不做公司之间的对比，由于人寿缴费期已经结束，客户投保时间比较久，所以人寿公司理赔也是通融理赔，理赔这件事情上不存在双标）
再说下这个病理，属于交界肿瘤，什么是交界肿瘤？我们看下百度百科，如图：
交界肿瘤是介于良性和恶性之间的。说他良性也行，说他恶性也行。理赔部要求化疗，从逻辑角度来讲，不过是要对他恶性做一个认定。因为恶性肿瘤才需要化疗这种治疗手段嘛。这样申请理赔就显得合情合理。
但化疗这种治疗方式一方面不符合医生的治疗方案，另一方面客户本人也不接受。
此时李姐并没有放弃，还不断在网上寻求各方的帮助（这点必须给个赞，这才是真正负责任的业务员）正巧我看见她在一个群中咨询一位医生，得到的答复依然是不能理赔。
此时猫老师也在群中，看到李姐的材料，通知我联系到她，并表明他的这个情况可以获得理赔。我在猫老师的安排下联系到了李姐，了解了下具体情况。并按照猫老师的指导拿着新的理赔理由找到了李姐，沟通后续理赔事由。
事情就这么简单吗？当然不是。一方面理赔部的理赔专员并不认可新的证据（在这里我只说这个理赔部的专员）另一方面，他并不觉得这份新证据能够理赔，也并不情愿将新的证据递交总公司进行二次审核。
但在沟通后，还是将材料递交到总公司（说到事情解决的方式不能用争吵的方式去解决，因为当事人毕竟还在这边工作和理赔不产生矛盾没必要）这中间前前后后沟通了三次……
2019年11月26日提交的二次审核。在2020年1月17日终于有了结果：公司理赔了。如图
虽然猫老师提供的新的理赔证据没法反驳，但公司依旧在理赔决定通知书上标明是通融理赔。这不奇怪，如果按照正常理赔，那就可以作为后续理赔依据，各家公司都会这么做。
这个案例是我经历的第1个“交界肿瘤”的案例。不仅学习了新的理赔知识，对于当事的业务员来说，也坚定了他从事这个行业的信念，也是由此案例坚定了我跟随猫老师从事理赔协助这件事的决心。
事情本该告一段落，但狗血的是……第2个交界肿瘤的案例又在我身边发生了。
时间：2020年4月2日
地点：平安天津分公司河西支公司
人物：业务员孙姐 葛大爷 猫老师
事件：真的是挺狗血的，仅仅隔了两个月，又一例交界肿瘤。不过话说回来，这次就显得轻车熟路了。
孙姐这个案子发生也是在2019年，客户出院后第一时间将材料交给孙姐，可当孙姐递交相关住院病理材料后，公司做了拒赔处理，理由是不符合重大疾病的标准。
从图中我们也可以看出公司做出拒赔的决定后，孙姐并没有放弃，并做出了不少的努力，也对该病咨询了很多的一生查询了很多的资料，甚至尝试以轻症去进行理赔。公司给出的理赔条件依然是交界肿瘤需要化疗才能够理赔。这一点和案例一当中的情况如出一辙。
其实对于第2个案例，几乎是第1个案例的翻版。为什么这么说呢？因为无论是客户的情况，业务员的执着和负责，我们与理赔部的沟通（这次沟通依然持续很久，并达到多次以上）都和第一个案例一模一样，并不顺利。
我们递交了新的证据，而理赔部方面却不认可该证据有效性。当然在理赔时效上，也没有给我们满意的答复。
本着沟通胜过投诉的原则，再一遍一遍的要求下，理赔部终于将新的证据递交给了总公司。于是，在整个过程接近2个月后……
说到此时我想很多朋友可能都会好奇，你们提供了什么样的证据？
其实就是“重疾新规”中“严重恶性肿瘤”中提到的“《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码”，按照这套编码系统，编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
我们查询到，根据最新版本的ICD-O-3.2（目前尚无中文版），两个涉案的肿瘤均由ICD-O-3的/1（交界性肿瘤）划入了/3（恶性肿瘤，原发）的范畴，说白了，这些都不是“交界性肿瘤”，就是恶性肿瘤！
当然，核赔未能正确识别，也确实可以理解，因为这些内容都是19年刚刚发布的医学标准，甚至一些肿瘤医院的医生都尚未更新相关知识（其中第二个理赔，代理人、客户都咨询过专业科室的医生，均未得到“恶性肿瘤”的回答）。
但其实这也是专业人员真正专业操作的体现。不打，不闹，不投诉。而我们作为一个负责任的代理人，为客户寻找理赔的证据，也正是我们工作价值的体现，难道不是吗？
话说到此，两个案例就结束了。其实在经过这件事之后，也改变了我对整个保险职业生涯的看法。放弃追求各种业绩各种荣誉。只想做一股行业的清流，对自己销售的每一份保单负责，对自己的客户负责。通过学习真正的专业知识，去真正的帮到那些需要帮助的人。为这个行业正名，为那些真正从事保险行业的从业者正名。
平安虽然被不少从业者诟病，但是两核团队确实不错，在多次提醒之下，有自己的反思、学习、修正的能力，是落实“不向理赔要利润”的理念的体现。近日，一家外资百年老店也因一个肿瘤理赔遭受诟病，我也完全相信它能最终做出公正、合法的结果。
最后，如您有理赔问题，也欢迎与这两件案件的主理人“葛大爷”交个朋友。
渝爱保
