因“子宫肌瘤”拒赔“卵巢癌”，好医保这波拒赔，我不知道怎么说

大家好，我是文文大保贝儿，你的脚后跟部保险博主。

今天在微博上，看到了一个好医保的拒赔案。

看完之后我想了很多，心里特别不是滋味。

为拒赔的阿姨，也为我自己。

01

开篇我先说一下，以下内容，都是投保的小姐姐一方面的说法的复述。

好医保方暂时还并没有做出回应，具体真相是什么，我们不能片面看待。

我们现在在不完全了解全部事实的情况下，只就已知情况论已知情况。

这个案子是这样的：

一个小姐姐给自己的妈妈在支付宝买了一份好医保。

然后小姐姐的妈妈发现了卵巢癌，小姐姐就向好医保申请理赔。

结果是好医保拒赔了。

拒赔的理由是“未如实告知”，并且给出了“解除合同，并且拒绝本次理赔”的结论。

一切的一切，都源于，小姐姐的妈妈，在2011年的时候，曾被查出来过“子宫肌瘤”。

男性朋友们对于子宫肌瘤可能没有太大的感觉，这就是女性常见疾病，非常非常非常常见的常见疾病。

然后拒赔函说，拒赔是因为违反了健康告知的第2条：

看出来了吧？

子宫肌瘤=“肿瘤”。

那好医保的理由是很合逻辑的：

小姐姐的妈妈在投保前，已经有了“子宫肌瘤”的情况，是不符合健康告知中对于“肿瘤”的要求的。

所以，这是属于未如实告知，因此，保险公司决定拒赔，并且解除合同、退回保费。

文文大保贝儿说一句大家可能会觉得“不正确”的话，好医保这么做，逻辑上，是没问题的。

而且，这个还不是个案：

还有很多类似的拒赔案例：

健康告知确实是问了，也确实是有这么个情况，的确就是没有告知，那么出险了拒赔，没有问题。

可是，理是这么个理，事能办成这样，也是挺让人寒心的。

02

“子宫肌瘤”是“肿瘤”吗？

文文大保贝儿问了身边一圈朋友，大家的回答都是“不是”。

可是，“子宫肌瘤”，真的是“肿瘤”。

你别不信，我给你截图看看：

百度百科是这样说的：

航空总医院官网给出的医学定义是这样的：

想不到吧，子宫肌瘤是“良性肿瘤”，属于肿瘤。

所以，有子宫肌瘤确实不符合好医保的健康告知。

拒赔，没毛病。

但是，以此为由解除合同，文文大保贝儿认为，并不合理。

根据《保险法》第16条，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

但是“子宫肌瘤”，其实并不足以影响好医保是否同意承保，或者提高保险费率。

我们以最新的好医保的智能核保为例，来看看如果有子宫肌瘤的情况，怎么买好医保：

如果还没有进行手术，则除外子宫肌瘤及其恶变的治疗责任。

如果已经手术，且病理为良性，则除外子宫肌瘤复发及其恶变的责任。

也就是说，除非被保险人的子宫肌瘤已经手术、而且恶变了，好医保才会拒保；

在其他情况下，是可以“除外子宫肌瘤复发及其恶变的责任”承保的。

即，子宫肌瘤告知不告知，不改变本次理赔的实质。

但是，这并不是文文大保贝儿鼓励大家不如实告知。

如果是糖尿病不如实告知，以后得了癌症也不会赔，因为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。

老老实实的如实告知，别铤而走险。

所以，综上所述，文文大保贝儿认为，好医保的此次拒赔，合理不合情。

03

开篇我说了，这个拒赔案，让我心里很不是滋味。

因为“健康告知”的问题，我经常被“怼”的不知道说什么好。

“这健康告知上哪写了子宫肌瘤四个字了？我为什么要告知？”

然后我就不知道说什么了，一般我就是，那行吧，我不卖，你找别人买吧。

讲真的，我要是出去跟人说，“子宫肌瘤”是“肿瘤”，基本上大家都会觉得，“这种坑蒙拐骗的人也能出来卖保险？”

但是事实是，“子宫肌瘤”确实是“肿瘤”。

我是真的希望大家都能做好如实告知，可是，我没有特别好的话术，再加上嘴也笨，常常解释不清楚，还常常被堵的说不出话来。

但大家真的不要对健康告知掉以轻心，不要怕买保险的时候麻烦。

买保险的时候核保再麻烦，都没有理赔时候的拒赔麻烦。

对于实在是弄不明白的，找一个专业的、靠谱的人给你把把关。

相信专业，真的。

当然，专业、靠谱的人，确实是也不好找。

不过，文文大保贝儿，算一个。

对了，借着这个案例，文文大保贝儿还想说一句，你看，2011年在体检机构查出子宫肌瘤，保险公司都可以查出来并且拒赔。

所以说，年代久远的体检是可以查出来的，体检机构的报告也是可以作为理赔依据的。

千万，千万，千万，不要在“健康告知”上心存侥幸。

04

在好医保的健康告知中，与“肿瘤”并列描述的疾病有：瘫痪、精神病、甲乙类法定传染病。

这些都是普通人眼中很严重的疾病。

“子宫肌瘤”是“肿瘤”，确实是超出了很多小伙伴的认知。

而且我们必须要承认，大多数投保人与被保险人，都是没有太多医学专业背景的。

再加上没有专业保险人士指导投保，不能把肿瘤与子宫肌瘤、乳腺纤维瘤等情况相联系，是非常正常的。

文文大保贝儿也看过一些案例，有些人就咬定投保人没有医学的背景，疾病名词看不懂，结果法官就判决投保人胜诉之类的。

可能在很多人看来，这样的“保险代理人”就是“有本事”，但在文文大保贝儿看来，这就是投机取巧的歪门邪道。

这样的案例，不仅没有任何的代表性和参考价值，而且会助长骗保风气，破坏行业公秩良俗，最终损害的是全体投保人的利益。

今天的文章，文文大保贝儿以《保险法》第30条作为结尾：

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。