这个60万的拒赔案例，太不专业了

图片来源插画师Taku Bannai

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Dora老师的第 408 期分享

作者 l Dora老师

大家好，我是Dora老师。

聊一个不专业的拒赔案例，无力吐槽，真的是不专业。 

 

江苏的B女士买了60万的重疾，1年多以后发现肺癌，结果被拒赔了。怎么回事呢？

 

原来，保险是2019年3月买的，2019年7月检查发现肺部磨玻璃结节，一年后确诊肺癌，这份保险的等待期是180天，保险公司认为7月份查出肺部磨玻璃结节属于“发病”，就认为是等待期内出险，不承担保险责任，于是拒赔。

 

△图片截取自微博   

虽然合同打了马赛克吧，但业内人一看这就是哪家公司

 

B女士表示不能接受，于是告到法院。报道出来的时候判决结果已经出了：保险公司拒赔不合理，应该赔偿60万保额，并且扣除已经退还的保险费。

 

我非常支持法院的判决，态度也非常明确：保险公司这次拒赔非常不合理，保险公司的理赔表现得很不专业。

 

这个案例的关键点有两个：

 

第一，等待期内不赔属于免责条款，保险公司是否对免责条款尽到了提示义务？

这里包括在显要位置明示、加粗、加黑等方式。

第二，磨玻璃结节是否属于“发病”。

对于“发病”的界定，法院认为“发病”就是“确诊”，而保险公司也并没有举证检查发现了磨玻璃结节就是肺癌发病。

 

实际上，条款对于“发病”的定义是非常明确的：

 

△图片截取自某重疾险条款   

 

同时满足上面四个条件，才属于“初次患有重疾”，也就是我们所说的“出险”。那么在等待期内发现磨玻璃结节，很显然就不满足上述（二）的条件。

 

磨玻璃结节是肺癌吗？磨玻璃结节是一种形态不规则的肺部结节，具有恶性癌变的可能。但是能说两者是相同的吗？确诊了吗？显然不能。

 

也是基于上面的原因，法院判保险公司败诉，应该给被保人理赔重疾。

 

实话实说，保险公司这次的拒赔是不专业的，让人失望。支持大家面对保险公司不公平的对待时去维权，保护自己的正当权益。

 

话说回来，那么通过这个案例，对我们投保也有一些提示：

 

首先，投保前需要对保障责任、免责、等待期、犹豫期等这些重要信息有了解，一定要明确自己买了什么。

 

在刚才的案例有一个细节，那就是法院判定“保险公司没有尽到尽责提醒义务”。这一点也是很多保险类案件的诉讼焦点，特别是当你要告保险公司忽悠你时，这一项是必须要举证的。

 

但这一点的举证，很难。

 

比如说，买过保险就有经验，所有的长期险都要进行回访，回访时就会询问，对重要信息是不是知晓、了解？如果你的反馈是否定的，那么保险公司会一直打回访电话，直到你清晰为止。

 

可是，很多人在接回访电话就是走个流程，也没有重视回访电话。但是问题在于，如果你接了回访电话，也明确表示自己了解重要信息，以后如果出现纠纷，你就很难举证保险公司没有尽到明确告知的义务。

 

这个流程的设计也是为了保护我们，所以这里提醒大家，投保前仔细了解合同，投保完认真听回访的问题，认真回答，又不明确的地方及时提出。

 

否则，在发生纠纷时，你会将自己放在劣势地位上。

 

第二，投保了保障类的产品，特别是医疗险和重疾险，最好避免在等待期内做体检。

 

虽然做体检是每个人的权利，但若因此造成合同纠纷，得不偿失。现在重疾的等待期多数是90天，医疗险更短一般是在30天。

 

这么久都等了，不在乎这几天，最好等待期结束了再去体检。

 

最后希望保险公司都能更专业一些，我们经常说服务应该有温度，但有温度的前提应该是专业。

 

这种低级错误真的实在不应该。