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高价救命药纳入医保,为什么在医院买不到?

前段时间,医保目录正式扩容了,这事还上了热搜。

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新的医保药品目录扩容至2800种,药品价格平均降幅达50.64%。(央视新闻、人民网)

 

一盒万来块靶向药降价到几千甚至几百。

  

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虽然这是个大好事,但在就医的”最后一公里”,依旧有很多问题。

 

比如买不到报销药的情况。

 

一、买不到的医保报销药

  

央视《财经半小时》曾记录了这样一个病患家庭:

 

患有非小细胞癌的王先生,已经进入了危险期。

 

治疗最有效的药是“克唑替尼”靶向药,这种药已经纳入了医保报销范围。

 

但家人跑遍了大部分医院都买不到,这就意味着医保无法报销。

 

每盒克唑替尼花了5万,一个月一盒的频率,对一个普通家庭来说无异于“天价”。

 

医院如果能买到,价格只要5千,还有医保报销,天壤之别。

  

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来源:财经半小时

 

事实上,很多纳入医保的药品,在医院却买不到的情况十分常见。

 

根据中国药学会对1420家二、三级样本医院的统计数据,2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,截至2020年第三季度,进院比例仅为15%-25%。

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来源:中国药学会(CPA)1420家样本医院谈判药品进院数据

 

去年,有个肺移植手术的患者家属将医院告上法庭。

 

就是因为医生开的药都是医保内可以报销的药,但是医院让家人直接去医院一楼的药店自费购买。

 

这些药品加起来自费了524955元。

 

本来可以报销,却白白花去一大笔钱,所以将医院告上了法庭。

 

这样的情况,是医院和医生太黑暗?其实他们也有很多无奈。

 

二、算着钱治病的医院

 

2020年医保新目录执行,很多靶向药纳入报销范围。

 

但抗癌药、创新药等价格高昂动辄几千上万的药品,最后也很可能需自费购买。

 

但站在医生的角度,他也不愿意这样折腾病患。

 

最终出现这种情况,背后也有许多原因:

 

1、医保的总额预付制度

 

医保部门每年会给医院一定数额的医保使用额度,超过这个额度的费用,就需要医院自己负担。

 

而医保报销的这部分花费,一般是医院先垫付,之后再向医保部门申请结款。

 

假如医院今年垫付了1000万,但额度只有800万,剩下的200万就无法结算,等于医院贴钱给病人看病。

 

这种方式的初衷是让医生有足够动力控制医疗费用、合理使用医疗资源,也确实在一定程度上减轻了医保资金压力和患者就医负担。

 

但这种简单粗暴的方式,直接导致了医生不敢给患者开高价药,生怕医保超额。

 

也就是说,医生除了治病救人,还要每天花心思计算医保费用。

 

治疗一些危重病人,其实基本等同于在赔钱。

  

2、药占比考核

 

药占比就是医生开出处方时,药物费用占病人所有费用的百分比。

 

比如说一个病人看病,拍片子花了100,又开了100块钱的药,那么药占比就是50%。

 

设计药占比的初衷是监督医生合理用药,减轻病人医疗费用负担。

 

但实际操作中,导致很多医生不敢开药,尤其是一些高价药,一开,药占比就直线升高。

 

另外药占比本身就是医院一个考核细则,哪个医生药占比过高是要罚款的。

 

2019年单一药占比考核被合理用药综合指标取代。

 

但是,紧箍咒依然在。

 

医生也需要挣钱养家,不能一直被扣钱。

 

患者又不得不用药,怎么办呢?

 

结果就是让患者去医院外自费买药。

  

三、可以避免的高价自费药支出

 

除了以上两个原因外,医院还有药品品规限制、药品零加成等要求。

 

这也间接导致了癌症特效药等高价药品,很难在医院上买到。

 

看似是医保的锅,但其实它也很难。

 

医保基金结余年年递减,人口老龄化加剧,用药的人越来越多。

 

不控制着点,根本不够花。

 

在医保来看,让尽可能多的人享受到保障就是最大的KPI。

 

小病可以指望医保,但面对大病真的够呛。

 

这几年越来越多人开始关注商业保险,生了病保险公司赔一笔,总比自己掏钱强。

 

去年,有个肺癌理赔案,患者的治疗费、药品费等等,一份医疗险就报销了13万,靶向药也都报了,减轻了很大负担。 

 

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如果未来还在续保,以后的住院、治疗等费用一样也能报销。

 

另外,这个患者之前还买了30万保额的重疾险,直接赔了30万。

 

生病期间都没有工作收入,这笔钱也弥补了收入损失,未来几年生活费、营养费都不用愁了。

 

和前面需要自费付56万的人相比,她无疑幸运的多。

  

四、写在最后

 

生病了没钱治,是人生中最绝望的时刻。

 

医保是社会福利托底的一部分,并不能解决所有的就医问题。

 

配齐商业保险,才能最大程度减少财务损失。

 

比如:

 

买一份百万医疗险,如超越保2020标准版。

 

它能保证续保6年,期间得病了也能续保,就医过程产生的合理医疗费用都能报销。

 

最高可报销600万,进口药,自费药,靶向药,院外特药,都能报。

 

很多抗癌药虽然进了医保目录,但始终供不应求,很可能会遇到医生开了处方、医院没药,买不到的情况。

 

应对这种情况,超越保2020有【严重恶性肿瘤院外特定药品费用】:

 

目录中包含了治疗恶性肿瘤常见的靶向药,对于这些药,如果医院买不到,在院外的医保定点药房买到,也可以报销。

 

如果买的是特需版,连公立医院特需部/国际部的花费都能够报销,享受更好的就医环境,更优质周到的服务。

 

再买一份重疾险,如达尔文5号焕新版。

 

它重疾60岁前赔180%保额,给人生最挣钱的时候更大的保障。

 

对癌症,它还有一个贴心的责任。

 

如果初次确诊是癌症晚期最多赔210%,买45万赔94.5万,多赔一倍的钱。

 

多赔的钱,可以拿来买效果更好的药/治疗方式/医疗服务。

 

也可以用来支付家里的房贷/车贷/孩子教育费用,补偿没工作导致的收入损失。

 

它的价格也不高,身故和定期责任自由选,对预算不足的人很友好。

 

30岁男性买45万保额,保终身,仅基础责任,分30年缴费,每年保费仅6210元。

 

平均每个月也就517.5元。

 

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