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一文读懂“重疾新规”,让你不再被忽悠

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2020年11月5日重疾新规正式出台,重疾新规全称《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,将于2021年1月31日全面推行,届时旧版重疾将会全面下架。我们下面就来看看正式出台的重疾新规,对我们都有哪些影响。

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#重疾新规修改内容#

我们先来看看,相隔13年,重疾新规和旧规的区别到底都有哪些,是不是就像部分人的说法一样,一面倒的不好?

1.病症新增,重疾新增3种,数量达到28种;轻症新增3种。

2.明确规范新增的3种轻症,最高赔付比例不得超过30%。

3.疾病命名变化。

4.确诊恶性肿瘤,由“病理学”检查诊断变更为“组织病理学”检查诊断。

5.放宽部分疾病定义

6.收紧部分疾病定义

7.免责条款增加

8.设立保险行业疾病定义管理办公室

#重疾新规修改内容详解#

1.新增病种

2020版重疾定义在重疾新增3个病症,分别是: 严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。不过这次2020版重疾定义大家的主要关注点并不是这三种重疾,因为这三种重疾在2007版重疾定义的重疾产品中大部分都包含在内,这次只是做了一个统一定义的动作,所受到的关注度比较低。

 

轻症新增3个病症,分别是:恶性肿瘤-轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。这是重疾新规比较突破性的元素,相较旧规的没有轻症定义规范到新规规范三种最为高发的轻症定义,这是一个突破性的改变。在这三种轻症中,争议最多的地方就是“恶性肿瘤-轻度”,该是替换原来“非危及生命的恶性肿瘤或恶性病变”,替换后却少了“原位癌”的保障。不过保险行业协会已经发表声明,“原位癌”可以由保险公司自行增加,但不列入同一规范当中。其次就是“轻度脑中风后遗症”的定义规范了,这个病症的定义在各家保险公司中都不尽相同,部分保险公司更是把这个病症列入中症行列进行赔付,如今全国统一定义。

 

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2.特定轻症赔付比例不高于30%

2020版重疾定义在新增轻症定义规范的同时,也给这三种轻症设置了一个比较大的枷锁,赔付比例不高于30%。要知道在2007版重疾定义时,虽然没有同一规范定义,但是也没有限制赔付比例。在一些赔付比例高的旧规重疾产品中,轻症赔付比例可以高达50%,轻度脑中风更是有60%赔付比例。所以2020版重疾定义虽然很科学地规范了三大高发轻症的定义,但是也把这三种轻症了的赔付比例无情的限制了。

 

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3.疾病命名变更

2020版重疾定义在病症的命名上进行了一系列的调整,由于加入三种轻症,所以其对应的重疾名称也有一定的变动;另外在一些重疾名字前加入了“严重”、“较重”等描述;还有部分重疾,进行了规范化的改动。这些重疾名字的改动是为了让消费者更直观地划分轻症和重疾,以及方便消费者理解。

 

 

4.恶性肿瘤–重度,定义大变样

(1)2020版重疾定义新增关于组织病理学检查的定义,明确表明只有通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法获取的组织,经指定的处理后才能算是病理学检查。还另外说明部分情况是属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。进一步规范组织病理学检查的定义,减少争议。

 

同时关于“组织病理学检查”的定义,也明确了关于恶性肿瘤的确诊是需要通过上述手术方法进行的病理检查。在2007版的重疾定义中只需要通过病理学检查即可,而病理学检查又包含组织病理学、细胞病理学,这也就意味着在重疾新规落地后,细胞病理学就不能作为理赔依据了。虽然说目前大部分恶性肿瘤都是通过组织病理学确诊的,但是还是对部分不适合或者没必要做组织病理学检查的恶性肿瘤不太友好。

 

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(2)2020版重疾定义中新引入ICD-O-3的肿瘤形态学标准,把肿瘤进行更进一步的区分。ICD-O-3与ICD-10相比,恶性肿瘤类别更为细致具体,定义更为明确,如果出现两者定义出现分歧,以ICD-O-3为准。需要注意的是良性肿瘤、动态未定性肿瘤、原位癌和非侵袭性癌都明确规范不算恶性肿瘤。

 

(3)除外范围进一步增大。2007版重疾定义除外的范围是“原位癌、早期慢性淋巴细胞白血病、早期何杰金氏病、皮肤癌、早期前列腺癌、感染艾滋病期间所患的恶性肿瘤”。而2020版重疾定义在这基础上进一步除外“早期甲状腺癌、交界性肿瘤、早期神经内分泌瘤等”。

 

其中大家最为关注的就是“甲状腺癌”,在2020版重疾定义中进行了划分,早期的甲状腺癌赔付比例不高于30%,而较严重的甲状腺癌依旧是赔付100%。相对而言2007版重疾定义无论是什么程度的甲状腺癌都是赔付100% ,中间至少相差70%的赔付比例。我们知道恶性肿瘤占据重疾理赔的70%左右,而甲状腺癌占据恶性肿瘤理赔的18%左右,早期的甲状腺癌的理赔大概占据甲状腺癌理赔的70%~90%,所以会较大程度影响重疾的理赔金额。同样被下放到轻症的还有“早期神经内分泌瘤”不过相较而言这个恶性肿瘤发病率没那么高,关注度自然也是比较低。

 

在保险行业中“交界性肿瘤”一直都是行业症结点之一,因为这本就是一个难以区分属性的肿瘤,为了避免争议,在2020版重疾定义中直接把这个肿瘤剔除出重疾的理赔范畴,并且没有纳入新规轻症的范围内,只能由保险公司自行添加。由于这本来就是一个争议点,所以相信保险公司不会做这种吃力不讨好的事情,自行添加到重疾产品病种中的概率并不高。交界瘤在2007版重疾定义中是属于可以争取理赔的范畴,到了2020版重疾定义这里就直接砍断了这个操作的可能性了。

 

关于原位癌的问题,也被部分保险销售宣导得沸沸扬扬,说重疾新规不保原位癌。其实无论是2007版的重疾定义还是2020版的重疾定义中都不包含原位癌的保障的。如果硬是拿一个重疾产品和一个定义规范进行比较,这是不合理的。保险行业协会也专门为这个问题发布声明,原位癌是可以由保险公司自行添加。相信是一个大部分保险公司愿意纳入轻症范畴的病症,所以这并不需要过于纠结的。

 

5.部分重疾定义放宽及规范

2020版重疾定义对疾病的调整还是比较多的,6大高发重疾全部进入被调整范围,其中恶性肿瘤–重度变的更为严格,严重慢性肾衰竭没有变化,剩余4种重疾均适当放宽理赔要求了。其余放宽的病症如下表,就不一一描述了。

 

 

6.重疾定义收窄

2020版重疾定义除了恶性肿瘤–重度收窄理赔定义以外,还有“严重特发性肺动脉高压”也是进一步收窄了理赔要求。从2007版重疾定义要求的静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg提升至36mmHg(含)以上才能进行赔付。

 

7.免责条款增加

2020版重疾定义的免责条款中加入“被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”由于大部分重疾险都是带寿险责任,加入这个免责无可厚非,毕竟寿险基本都带上这个免责条款,对理赔基本没有影响。

 

8.设立保险行业疾病定义管理办公室

设立这样的一个办公室,主要是为了建立行业疾病定义长效管理机制,原则上至少每5年对疾病定义及规范进行评估,如果医疗技术进步对重疾保险形成较大影响,那么也会展开类似这次新规修订的工作。有利于保险行业长久有效运行。

#渝爱保点评#

2020版重疾定义大幅度调整疾病定义,并根据时势适当加入3个重疾、3个轻症,整体而言是有利于保险行业发展的。但是对于消费者而言,高发轻症限制赔付比例不超过30%,重疾中最为高发的恶性肿瘤–重度收窄都是比较不友好的。

 

现在距离2020版重疾定义全面上线还有1个月的时间,比较多的保险公司已经推出择优理赔增值服务,就是无论是符合2007版重疾定义还是符合2020版重疾定义均可获得理赔(仅限重疾部分),这是对现阶段消费者最为友好的政策了。等新规全面上线,这样的政策红利就会正式跟我们告别。如果现在正纠结是否等待新规落地再投保的消费者,不妨捉住这个旧规重疾的尾巴,跟上大部队,享受择优理赔带来的福利。

 

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