社保真的如我们想象的那么香吗？

医保也叫基本医疗，一年三几百，甚至加点钱连门诊都可以报销。部分情况下报销比例可以高达80~90%，看着还真的挺香的。我们还记得前总理朱镕基在十五大曾说过：基本医疗保障职能是低水平的，“保”而不“包”。“保”就是让每个人都能拥有最基础的保障，“不包”就是说不是所有问题都靠基本医疗来解决。

那医保解决不了的问题，怎么来解决？有两个解决方案：一、发动“钞能力”；二、商业医疗保险。相信每个人都想要“钞能力”，但“钞能力”不是每个人都有，所以退一步看看商业医疗保险怎么解决我们的问题。

1.起付线：社保报销是有起付线的，一般是500-1000元，起付线以下的费用要自己承担。

2.封顶线：社保不是无上限报销的，设有封顶线，具体看参保类型、当地的社保缴纳情况等等，通常在十几万到五十万的范围。如果有参保补充医疗，额度会有一定提升。

3.自费项目：社保目录外的药物，比如：特效药，靶向药，院外药等。需要注意的是，通常救命药都不在社保目录内，社保目录用药占药品目录不到2%。

4.自付比例：社保都是有报销比例的，并不是100%报销，报销比例外部分要自己承担。

大家可以看看下图，医保保的就是下图蓝色的那一小部分，能保的范围实在有限。所以医保不是万能的，同时也印证了前总理朱镕基的那句话：“基本医疗保障职能是低水平的，“保”而不“包”。”

在普通情况下医保或许可以有较大比例的报销。一旦遇上大病、紧急情况，那就会大量使用社保目录外的药物、自费项目了，而这样的情况只能自己给钱了。所以即便现在医保覆盖面超过95%，依旧那么多人需要各种筹，动辄几十万的筹款也因此而来。

昂贵的药物、巨额治疗费是放弃治疗的主要原因之一，有一定比例的患者，不是不能治愈，只是要治愈所需要的药物不在社保目录内，所以不能大比例报销，从而无法得到有效的治疗。又或是整个治疗方案的预算远远超出患者的承受能力，最后只能选择放弃。

毕竟一个普通家庭， 能有多少存款？即便砸锅卖铁能卖出多少钱？更不要说这些锅和铁未必值钱。即便家人愿意拿出这个钱，患者又能忍心将整个家庭拖入一个经济深坑吗？而我们常见的百万医疗，往往只需要几百块就可以撬动几百万的医疗费用，上万倍的杠杆，低廉的费用，对于普罗大众来说，都是可以承受的起的。

举个例子：

同样一个癌症（恶性肿瘤），总计50万的治疗费用，按照社保综合报销65%来计算，封顶线为30万，A只有社保，B有社保+商业医疗，C有社保+商业医疗+50万重疾，看看A、B、C这三人，各自需要花费多少钱？

A:50万*65%=32.5万，由于封顶线为30万，所以总计报销30万，剩余20万需要自费。

B:50万*65%=32.5万，由于封顶线为30万，所以总计报销30万，剩余20万有商业医疗报销，自己一分钱都不用出。

C:50万*65%=32.5万，由于封顶线为30万，所以总计报销30万，剩余20万有商业医疗报销，自己一分钱都不用出，重疾赔付50万。

对比下来，A付出了20万的治疗费用，B治疗费用自己一分钱不花，C不仅不用花治疗费，还获得了50万理赔，中间有着70万的差距。这还只是一个50万治疗费用的情况，如果是上百万的治疗费用，那就更不敢想了。

得益于随着社会的发展国家的强大，国民医保目录里也逐渐出现一些昂贵的靶向药、特效药。如果这些药品有幸进入甲类，那么报销比例就非常高了，如果稍差一些进入了乙类药物，就需要多付自付比例。但是无论进入哪个药品目录，想要报销，就要符合社保报销要求。如果不符合社保报销要求，那么即便有天大的理由，也是不能报销的。

举个例子：

奥希替尼–三代EGFR抑制剂（第三代靶向药）

一个用于治疗非小细胞肺癌的靶向药

奥希替尼在刚上市的时候，5万/盒，30颗/盒，每天需要服用一颗，一年下来费用要将近61万。自从进入社保目录（乙类）药品价格大幅降低，只需要1.5万/盒，每年18万+。如果加上社保报销每盒大概需要自费5580元/盒（每个地区可能存在一定差异），和原价将近10倍的差距，这是对群众而言是好事。

但是如果要社保报销，那么就要符合报销要求，详情请看下图。这个条件比较复杂（重点看红色字体），有1种情况是可以成为一线治疗方案的（一线治疗：一线化疗是指最理想、最经济的化疗方案，可首次使用，疗效较好。其次还有二线治疗、三线治疗）就是有2处基因突变，而且是晚期或者转移性的非小细胞肺癌才能使用。如果不是只能先经过TKI治疗方案，病情没有有效控制才能使用（就是二线治疗）。

如果达不到上面的条件，即便是属于非小细胞肺癌，很抱歉，还是都不能只用社保报销，只能花1.5万的价格购买，每年花销18万+，多少家庭一年都赚不到这个钱。

在美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌指南等多部国际权威指南一直推荐，奥希替尼作为EGFR阳性的非小细胞肺癌一线用药。就是说，这个药品在不考虑报销（钱）的情况下，非小细胞肺癌直接使用奥希替尼会有更好的效果，预后更好，并不需要等到晚期或转移的情况，也不需要等待TKI治疗方案没有成效再使用。

类似的情况还有很多，虽然进了社保目录，有较大比例的报销，但是往往因为报销要求导致不能在最合适的时候，用上最好的药。

（奥希替尼医保报销说明）

大家都知道，美国癌症的5年生存率一直都很高，这得益于美国在癌症方面的药物研究一直是走在世界的前沿，很多药物在美国上市好几年，而我们国家由于审批、政策等原因迟迟不能引进。甚至有些药物在2015~16年的时候美国都已经上市了，到2021年的今天国内还没上市，所以两国癌症5年生存率的异常还是比较大的。如果有资源，直接到国外接受最先进的治疗，存活率大大提高。

基本医疗为了尽可能照顾更多的人，所以能提供的治疗环境自然就是较为一般了。基本医疗对应的医疗环境就是我们常见的公立医院普通部，或者部分民营医院的普通部，有去过医院的人都知道，普通部人山人海，想约专家全靠抢。排队2小时，看病5分钟，拿药半小时，一点都不夸张。

同样是协和医院，普通部和国际部的环境可谓天差地别，更不要说和私立医院相比较了。试想一下，一个患了大病的病人，本来心情就不太好，然后还要和好几个人挤在同一个病房，有人呻吟，有人打呼噜，有人肆无忌惮大声说话，心情自然要差上几分。如果能在一个安静舒适，环境优美的地方治病，想必可以恢复更快。

医保固然是好东西，解决了很大部分的民生问题，但是医保终究只是保障最为基本的，如果我们想要获得更为优质的医疗，那就只能靠自己了。医保和商业保险从来都不冲突，并不是对立的。

我们可以思考一个问题。我们住在小区里，我们也不会因为小区有大门（医保）就不给自己家安装防盗门（商业保险）？显然不会。

这个道理用在医保和商业保险身上一样说得通。大门（医保）只能帮我们初步解决问题，更深层次的问题还是需要自家的防盗门（商业保险）来解决。