我点进去看了几个案例,有一个案子值得聊聊,拿来跟大家分享一下。
一个妹子的妈妈发现了卵巢癌,妹子想起来自己还在支付宝给妈妈买了好医保,于是就去申请了理赔。
原因是:不符合健康告知,解除合同,并且拒绝本次理赔。
如果已经有子宫肌瘤,就不符合健康告知中对于肿瘤的要求,所以属于未如实告知,保险公司决定拒赔,并且解除合同、退回保费。
上图是我从中国医科大学航空总医院的官方网站上,截取下来的,专业的医学定义。
中间那句话定性了,子宫肌瘤是“良性肿瘤”,属于肿瘤。
没有告知的项目,足以影响保险公司承保决定的,签发保单视为无效。
根据《保险法》第16条,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
那么子宫肌瘤是否足以影响好医保是否同意承保,或者提高保险费率呢?
看这个妹子晒出来的资料,她给妈妈买的实际上是好医保第一版产品。
那个版本的好医保健康告知问询项目极少,也没有智能核保。
我们在#好医保悄咪咪改了健康告知文中也说了,过去的两年时间里好医保做了升级,不论是产品责任、费率还是健康告知,都做了调整。
新版本中没有了“肿瘤”,写成了“恶性肿瘤”和“良性肿瘤”:
如果已经手术,且病理为良性,则除外子宫肌瘤复发及其恶变的责任。
也就是说,除非被保人的子宫肌瘤已经手术而且恶变了,好医保会拒保;
经过上面的分析,解除合同的合理性存在争议,拒赔就更是如此。
我们假设,按照智能核保的要求,告知了子宫肌瘤,那么会把子宫肌瘤及其恶变责任除外。
被保人的确有不如实告知的情况,但这个情况真的足以让好医保解除合同,足以去拒赔现在发生的卵巢癌吗?
另外,“子宫肌瘤”属于“肿瘤”这一点,其实很挑战大多数人的常识。
写这篇文章时我问了身边几个朋友,“子宫肌瘤属于肿瘤吗?”,很多人都认为“不属于”。
在大多数人的认知中,会把“肿瘤”和“恶性肿瘤”混淆在一起。
我们大多数人不是医生,也不是专业人士,如果这条询问挑战了大众的认知,那么保险公司有义务,对典型情况进行解释。
当然,到现在毕竟只看到了投保人妹子的讲述,也不能完全偏听偏信。
但就目前的情况看,好医保就这样拒赔,我是不太赞同的。
看微博的信息,这个妹子已经提起诉讼了。期待最后法院调查清楚事实后,能给一个满意的答复。
像好医保这个产品,在我们专业人士眼中就是很好的产品:
千万不要简单看一下,跟安装APP的用户协议一样,看都不看就打√。
你们也不要看到,子宫肌瘤是良性肿瘤、几乎不会癌变,没什么影响,就不告知了。
问卷既然问了,就说明保险公司认为有影响,就应该告知。
对于弄不明白的,找一个专业的、靠谱的人给你把把关。
这也是为啥我一直在文中说,给大家种草的产品,个性化问题、整不清楚的,去加壮壮的微信,问一下。
实在没有合适的人,点开客服,把体检报告发给客服,问问客服能不能买呢?
买任何保险都是一样,关注告知,严格遵守告知,该告知的一定要告知。
尽到“被保人”的义务,不薅保险公司,也不给保险公司“欺负”你的机会。
情绪是发泄了,可是一点用都没有。不告知,照样拒赔。重点不在“好医保对不对”,而在“如何避免此类事情发生”。
买保险可别瞎买了。虽然我经常会给大家种草,心动归心动,下手的时候一定谨慎!
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